23-24 июня 2005 года в Санкт-Петербурге состоялась Российско-итальянская конференция «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» с рабочим совещанием главных специалистов Северо-Западного федерального округа.
Открыл конференцию директор НИИ гриппа академик РАМН О. И. Киселев, выступив с лекцией «Актуальность вирусных инфекций в современном мире», в которой подробно осветил развитие существующих и вероятность возникновения новых вирусных инфекций, влияние инфекционных болезней на демографию, перспективы борьбы с инфекционными заболеваниями.
Значительное место в программе конференции занимали вопросы вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи инфекции (В и С), а так же их сочетания с ВИЧ-инфекцией.
Информация о системе культивирования HCV c использованием клеточных линий применяемые ранее для культивирования других флавивирусов (фибробласты куриного эмбриона, эндотелиальные клетки человека, клетки почек зеленых мартышек и др.) была представлена зам.директора НИИ вирусологии им. Ивановского проф. П. Г. Дерябиным (Москва). Автор предложил биологическую модель HCV- инфекции, позволяющую проводить скрининг эффективности новых противовирусных и патогенетических препаратов.
Важное исследование проведено совместно инфекционистами, вирусологами, стоматологами и патологоанатомами Санкт-Петербурга, результаты которого представил доктор Штапров Ю.Н. Исследователи получили доказательства репликации HCV в околоушной слюнной железе. Кроме того автор обнаружил HCV RNA в слюне больных хроническим гепатитом С, что стало поводом для дискуссии о значении слюны в передачи вируса. Карта распространенности различных генотипов вирусов гепатитов В, Д и С в различных регионах России (Санкт-Петербурге, Петрозаводске, Якутии) дополнена исследованиями, проведенными в НИИ гриппа. В Санкт- Петербурге и Петрозаводске генотипы HBV ( А, С и D) встречаются с одинаковой частотой, в то время как в Якутии наблюдается резкое преобладание генотипа D. Продемонстрировано различное распределение HDV по генотипам в регионах: Санкт-Петербург — преобладает I генотип; Якутия — равное распространение I и II генотипов. Превалирующими генотипами HCV являются 1 и 3, а в детской популяции отмечены значительные колебания генотипической структуры HCV в зависимости от возраста: в возрасте 4–10 лет чаще выявляется HCV-1, а в возрасте старше 10 лет — HCV-3 (Ж. В. Бузицкая и соавт.)
Большое внимание на конференции было уделено терапии хронических вирусных гепатитов. Одна из сессий полностью была посвящена принципам и средствами патогенетической терапии. Т. В. Антонова (Санкт-Петербург) определила основные направления патогенетической терапии: замещение нарушенных функций печени, ограничение нагрузки на пораженную печень, восстановление гомеостаза и коррекция тканевых и клеточных нарушений (стабилизация мембран клеток, восстановление микроциркуляции и т. п.), иммунокоррекция. Кроме того автор подчеркнула необходимость индивидуального подбора фармакологических средств и наметила перспективы данной терапии в современных условиях. Эффективность включения озонотерапии в комплексную терапию острых и хронических вирусных гепатитов продемонстрировала Н. В. Галеева (Казань). Докладчик продемонстрировала способность озонотерапии купировать антиоксиданстный стресс развивающийся у больных ОВГ В, ХГ В и С. Получены доказательства развития клинически значимого дисбиоза кишечника у больных ХГС и определены возможности коррекции этого нарушения с помощью биопрепаратов, содержащих различные виды бифидобактерий (А. В. Лучшев и соавт., Санкт-Петербург). Хорошо известны трудности терапии ХВГ у детей, особенного раннего возраста, в связи с ограничением и/или невозможностью использования противовирусных средств. С момента установлении диагноза ВГ В и С ребенку 1-го года жизни должна быть назначена патогенетическая и противовирусная терапия. Противовирусными препаратами выбора являются Циклоферон и Виферон, при отсутствии эффекта от монотерапии через 3 месяца следует переходить на комбинированные схемы лечения, позволяющие достигнуть положительного эффекта в 70% случаев. Виферон у детей, больных гепатитом С, в возрасте старше 3 лет, не является эффективным (Л. Г. Горячева, Санкт-Петербург).
Во второй день конференции состоялось российско-итальянское рабочее совещание «Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи». На открытии совещания академик РАМН О.И.Киселев (Россия) и иностранный член РАМН Франко де Роза (Италия) обратились к участникам с приветствием, подчеркнув актуальность проблемы вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи и необходимость международного обмена опыта и мнениями по этой проблемы. С этой целью, как подчеркнул Ф. де Роза, на базе НИИ гриппа РАМН в феврале 2005 года был открыт Российско-итальянский центр по инфекционным заболеваниям.
В докладах О. Арминьяко (Италия) и М. И. Михайлова (Россия) была освещена эпидемиология вирусных гепатитов в Италии и в России. В последние десятилетия в Италии отмечается тенденция к значительному уменьшению распространенности гепатита А, заболеваемость которым носит вспышечный характер и связана, в основном, с употреблением морепродуктов. Заболеваемость острым гепатитом В также резко снизилась за счет внедрения вакцинопрофилактики и составляет в настоящее время менее 2 случаев на 100 тыс. населения. Вирусом гепатита С инфицировано примерно 1,2 млн. итальянцев (около 2% населения). Основной группой риска остаются внутривенные наркоманы. В России на фоне снижения регистрируемой заболеваемости острыми вирусными гепатитами в течение последних 5 лет наблюдается устойчивый рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, что приводит к увеличению смертности от цирроза и рака печени. Большое внимание уделено группам риска инфицирования хронического гепатита – медицинским работникам, лицам, употреблявшим наркотики внутривенно, практикующим коммерческий секс, заключенным и т.д. Вакцинопрофилактика гепатита В в России получает все большее распространение. Только в 2004 году провакцинировано не менее 4 млн. человек, а всего число провакцинированных в России на настоящее время составляет около 14 млн. человек. Во всех регионах России с началом проведения вакцинации связано резкое падение заболеваемости острым гепатитом В. Л.И.Шляхтенко продемонстрировала в своем докладе эволюцию эпидемического процесса вирусных гепатитов в России на протяжении последних 25 лет. В настоящее время отмечается существенное сокращение первичных заражений вирусами гепатита В и С при сохранении высокого потенциала инфекций за счет контингента больных хроническими гепатитами и стабилизации высокого социального ущерба.
Важной проблемой диагностики хронического гепатита остается определение стадии и степени выраженности патологического процесса в печени (Ф. Пичинино, Италия). В настоящее время не существует достоверных биохимических маркеров фиброза печени, а между тем, стадия фиброза более точно отражает прогноз гепатита С, чем степень воспаления. Биопсия показана в тех случаях, когда она может служить решающим критерием для назначения терапии, то есть, по выражению Ш. Шерлок, «когда та же информация не может быть получена менее инвазивными методами».
Ряд докладов был посвящен наиболее актуальной теме в гепатологии — вопросам противовирусной терапии. Доклад Е. Саньели (Италия) был посвящен вопросам лечения хронического гепатита В (ХГВ). Главная цель противовирусной терапии при ХГВ — подавление репликации вируса и предотвращение развития цирроза и рака печени. В настоящее время используются: интерферон-альфа, ламивудин, адефовир. Ряд препаратов находятся на стадии клинических испытаний (энтекавир, L-нуклеозиды и пр.), а фамцикловир больше не применяется. Интерферонотерапия характеризуется высокими дозами (5 млн МЕ ежедневно либо 10 млн МЕ 3 раза в неделю) и большой длительностью (до 3 лет). Эффективность пегилированных интерферонов выше. Эффективность интерферонотерапии зависит от генотипа вируса гепатита В (лучше поддаются лечению генотипы А и В — до 47%), уровня АлАТ, вирусной нагрузки и степени гистологической активности в ткани печени. Ламивудин довольно часто (до 90%) индуцирует вирусологический и биохимический ответ, но у 90% больных после окончания терапии развивается рецидив. С увеличением длительности курса терапии растет число резистентных мутантов (до 70% после 4 лет лечения). Большое значение имеет применение ламивудина на стадии декомпенсированного цирроза печени. Комбинированная терапия ламивудином и интерфероном не имеет преимущества перед монотерапией интерфероном. Адефовир несколько эффективнее ламивудина, но резистентность при лечении этим препаратом развивается чаще.
В своем докладе Д. А. Гусев (ВМА им.С. М. Кирова) поделился опытом применения новых нуклеозидных аналогов — адефовира и энтекавира. На фоне лечения адефовиром нормализация биохимических показателей у HBeAg(-) пациентов наблюдалась в 72% случаев, вирусологический ответ — 51%, гистологическое улучшение — 64%. У HBeAg(+) пациентов ответ на лечение был несколько хуже. Биохимический ответ на лечение энтекавиром у HBeAg(-) пациентов наблюдался у 86%, а вирусологический — у 91%. Ответ на лечение у HBeAg(+) пациентов был несколько хуже.
В. Лаги (Италия) выступил с докладом, посвященный лечению вирусного гепатита С в Италии. Хронический гепатит С (ХГС) характеризуется прогрессирующим течением с исходом в цирроз и рак печени. Лечение ХГС преследует 2 цели — (1) эрадикация вируса и (2) замедление прогрессирования цирроза, профилактика рака печени, улучшение качества жизни больных. За последние 20 лет отмечается значительный прогресс в терапии ХГС — частота устойчивого вирусологического ответа увеличилась с 13–20% (монотерапия интерфероном) в 1989 год до 54–56% (комбинированная терапия пегилированным интерфероном и рибавирином) в 2002 году. Большая эффективность пегилированного интерферона связана с его фармакокинетическими особенностями (большой длительностью полувыведения). Предикторы устойчивого ответа на лечение, связанные с особенностями вируса, включают в себя генотип и вирусную нагрузку. Предикторы, связанные с организмом человека — фиброз и стеатоз печени, коинфекция, приверженность терапии.
Е. В. Эсауленко (Санкт-Петербург) в своем докладе подчеркнула, что предпочтение при выборе противовирусной терапии гепатита С следует отдавать комбинированной схеме лечения, так как монотерапия гепатита С интерфероном-альфа малоэффективна и не имеет надежных предикторов ответа. Для своевременной коррекции терапии во избежание развития серьезных осложнений необходимо проводить тщательный клинико-лабораторный мониторинг пациентов, а для уменьшения частоты и выраженности побочных эффектов противовирусной терапии следует применять гепатопротекторы с антиоксидантным механизмом действия.
Одной из важных проблем гепатологии является вирусный гепатит у женщин репродуктивного возраста (Т. В. Беляева, Санкт-Петербург). В докладе были освещены основные репрудоктологические аспекты вирусных гепатитов: течение гепатитов у беременных, риск передачи инфекции плоду и вопросы профилактики вирусных гепатитов у беременных и у новорожденных. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи у беременных протекают так же, как и у небеременных женщин. Для гепатита В характерна скорее перинатальная, чем трансплацентарная передача, а вертикальная передача вируса гепатита С — редкость. Значительно снижает риск передачи вакцинация новорожденных против гепатита В.
По итогам конференции было принято решение о регулярном проведении российско-итальянских семинаров, посвященных актуальным проблемам острых и хронических вирусных инфекций, в различных городах Северо-западного федерального округа. В 2006 году планируется организация конференции в Великом Новгороде (в марте) и в Архангельске (в сентябре).
